Conf. Univ. Dr. Bogdan Popa, singurul medic din România atestat în chemoembolizarea cu microsfere absorbabile TANDEM

Coordoneaza primul Centru de Excelenta in chemoembolizarea hepatica cu microsfere absorbabile din Europa Centrala si de Sud-Est si al doilea din Europa, dupa cel din Universitatea Heidelberg, Germania. S-a supraspecializat in Japonia si este expert EMEA (Europa, Orientul Mijlociu, Africa) si membru in boardul international de elaborare a ghidurilor de folosire a microsferelor absorbabile TANDEM, alaturi de alti 6 profesori din lume. Vorbim de Conf. Univ. Dr. Bogdan Popa, medic primar radiolog la Spitalul Clinic Sanador si seful Sectiei de Radiologie Diagnostica si Interventionala din cadrul Spitalului Clinic de Urgenta Floreasca din Bucuresti.

G: Sunteti expert in chemoembolizarea hepatica cu microsfere absorbabile. Explicati, va rog, ce reprezinta aceasta interventie.

Chemoembolizarea hepatica cu microsfere absorbabile reprezinta o procedura radio-chirurgicala, inovativa, de inalta performanta, prin care se pot trata pe cale interventionala, endovasculara (minim invaziva, fara bisturiu) tumorile hepatice primare (cancerul hepatic) sau secundare (metastaze de la alte tipuri de cancere, cum sunt cel digestiv, frecvent colorectal, mamar, genital, pulmonar etc).

G: Cum anume se procedeaza?

Dupa efectuarea anesteziei locale (cu xilina), se introduce un cateter care va fi ghidat, sub control radioscopic, pana in arterele care vascularizeaza ficatul. Se va efectua o angiografie de diagnostic, prin injectarea de substanta de contrast, apoi se introduce un alt cateter (si mai subtire decat precedentul) in vasele care alimenteaza tumora. Prin acest microcateter se introduc in interiorul tumorii cateva milioane de microsfere, avand un diametru de zeci de microni, incarcate in prealabil cu o substanta chimioterapica, ce distruge tumora din interior.

G: Ce categorii de pacienti pot beneficia de chemoembolizare?

Aceasta procedura este pentru pacientii care au cancer hepatic inoperabil (din cauza cirozei hepatice coexistente sau din alte motive) si pacientii care au metastaze in ficat, plecate de la alte tipuri de cancere si care sunt sau nu, in acel moment, in tratament cu citostatice pe cale generala, efectuat de catre specialistul oncolog.

Ce este ciroza hepatica?

Dupa cum bine stim, intreg organismul este un tot unitar si trebuie sa avem grija de buna functionare a fiecarei componente. Ficatul este cel mai mare organ din corp (cantareste circa 1500 g) cu rol foarte important in digestia alimentelor, in formarea de proteine si alte elemente, in detoxifierea organismului si transportul substantelor absorbite din tractul gastrointestinal. O patologie a acestuia poate avea un spectru larg de manifestari clinice, de la forme asimptomatice pana la stari de insuficienta hepatica fulminanta, cand pacientul ajunge in regim de urgenta la spital.
Ce este ciroza hepatica?

Ciroza hepatica reprezinta stadiul final de evolutie al tuturor hepatitelor cronice (inflamarea ficatului cu evolutie lenta si de durata) indiferent de etiologie (cauza). Se caracterizeaza printr-un proces de fibroza hepatica extinsa (inlocuirea celulelor hepatice normale cu celule care nu functioneaza) care delimiteaza nodulii de regenerare. Astfel functiile ficatului vor fi perturbate si vor aparea semnele si simptomele caracteristice cirozei hepatice.
Cauzele aparitiei cirozei hepatice
Cele mai frecvente cauze ale cirozelor hepatice sunt:
– infectiile cu virusurile hepatice: C, B sau B+D,
– alcoolul – la barbati care consuma cantitati crescute de bauturi alcoolice zilnic, timp de 10-15 ani. Femeile fac ciroza alcoolica dupa un consum mai redus de bauturi alcoolice zilnic pentru aceeasi perioada de timp.
– steatohepatita nonalcoolica (boala caracterizata prin acumularea de grasimi in ficat),
– hepatite imune (hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva, colangita autoimuna),
– hepatitele medicamentoase (hepatitele produse de medicamente),
– hepatite metabolice (hemocromatoza, boala Wilson, galactozemie ,tirozinoza),
– hepatite vasculare ( boala veno-ocluziva),
– hepatite criptogenetice (fara o cauza evidenta).
Semnele si simptomele in ciroza hepatica
Pacientul poate prezenta:
– hepatomegalie (cresterea in volum a ficatului);
– splenomegalie (cresterea in volum a splinei);
– circulatie colaterala in ,,cap de meduza” (evidentierea venelor de la nivelul abdomenului datorata blocarii venei porte, vena ce transporta sangele de la intestine la ficat);
– ascita (acumularea de lichid in abdomen);
– disconfort abdominal;
– cresterea in volum a abdomenului;
– icter (colorarea in galben a tegumentelor si sclerelor);
– balonare;
– edeme vesperale (umflaturi nedureroase formate prin acumularea de lichid aparute seara);
– astenie (oboseala, slabiciune fizica si psihica);
– gingivoragii (sangerare a gingiilor);
– epistaxis (hemoragie nazala);
– eritem palmar (roseata palmelor);
– prurit (mancarimi ale pielii) – cauzat de cresterea bilirubinei (pigment biliar rezultat din descompunerea hemoglobinei) in sange.
Diagnosticul de ciroza hepatica

Diagnosticul pozitiv se pune in urma examenului clinic care prezinta simptomele si semnele sus mentionate si a unor investigatii:

Analize sangvine care pot releva prezenta modificarii functiei hepatice (valori crescute ale GOT, GPT, LDH, fosfataza alcalina, GGT, bilirubina, creatinina, timp de protrombina si valori scazute ale proteinelor);
Ecografie: se depisteaza prezenta ascitei, hepatomegaliei, splenomegaliei, comportamentul venei porte;
Endoscopie: se vizualizeaza varicele esofagiene (vase de sange dilatate, care se pot rupe si provoca sangerari);
Punctia hepatica (manevra care presupune recoltarea unui fragment minuscul din ficat, care este examinat la microscop.) sub control ecografic.

Se pot, de asemenea, realiza CT (computer-tomografie) sau RMN (rezonanta magnetica nucleara), metode de investigare pentru a obtine imagini detaliate ale diverselor parti ale corpului uman.

Transmiterea cirozei hepatice
Ciroza hepatica nu se transmite.
Virusurile B, C, B+D se pot transmite pe cale sangvina, iar infectiile produse daca nu sunt tratate pot duce catre aparitia cirozei hepatice.
Tipuri de ciroza hepatica
Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive :
– stadiul I: fara varice , fara ascita
– stadiul II: cu varice, fara ascita
– stadiul III: cu ascita cu sau fara varice
– stadiul IV: cu hemoragie variceala cu sau fara ascita

Ciroza hepatica

ciroza hepatica

Stadiile I, II corespund cirozelor compensate (pacientul nu prezinta manifestari semnificative si are capacitate de munca normala), iar stadiile III, IV cirozelor decompensate (prezenta ascitei, encefalopatiei, existenta icterului, denutritiei).
Din punct de vedere clinic si etiologic vorbim despre urmatoarele tipuri de ciroza:

– ciroza alcoolica (aparuta in urma consumului zilnic de peste 80g alcool pur timp de 10-20 de ani; femeile dezvolta boala la cantitati mai mici decat barbatii).
– ciroza post-necrotica (post-hepatitica), aparuta in urma infectiei cu virus B sau C sau B+D. De regula evolutia cirozei hepatice virale C este lenta fara semne clinice cel putin 10 ani de zile. De obicei diagnosticul de ciroza se pune in momentul decompensarii respectiv dupa aparitia icterului sau prin depistarea ecografica.
– ciroza biliara, considerata o boala autoimuna. In stadiul clinic manifestarile care apar sunt: astenie, icter, prurit, febra, durere in hipocondrul drept, scadere ponderala. In stadiul avansat tabloul este de ciroza hepatica: hepato-splenomegalie, ascita, sangerare prin ruptura de varice, insuficienta hepatica.
– ciroza din hemocromatoza si din boala Wilson, cirozele cardiace, carentiala si ciroza splenogena (Banti), forme intalnite mai rar.
Evolutia cirozei hepatice
– hematemeza (varsatura cu sange), care reprezinta o hemoragie digestiva superioara. Sangele poate fi rosu curat, cu cheaguri sau negricios cu aspect de zat de cafea atunci cand sangerarea s-a produs cu cateva ore inainte si sangele a inceput sa fie digerat in stomac;
– pacientul este somnolent ziua si treaz noaptea;
– uita usor, nu se poate concentra;
– vorbeste mai greu ajungand chiar sa nu recunoasca membrii familiei, sa nu stie unde este sau ce zi este, ulterior cazand intr-un somn profund din care se trezeste din ce in ce mai greu pana se instaleaza coma;
– encefalopatia hepatica (afectarea creierului) reprezinta manifestarile cerebrale induse de toxinele care, nemaifiind neutralizate de ficat, ajung in creier.
Complicatii in ciroza hepatica
Tesutul fibros din ciroza hepatica blocheaza circulatia sangvina de la intestine spre ficat determinand cresterea tensiunii venoase in venele care servesc aceste zone (sistemul venos portal). Aceasta complicatie este denumita hipertensiune portala , care poate determina la randul ei o serie de complicatii care includ:
– ascita
– sangerarea din varicele tractului digestiv – cauza majora de suferinta si de deces la persoanele cu ciroza
– infectia lichidului ascitic (peritonita bacteriana spontana sau PBS = inflamarea peritoneului, membrana care captuseste cavitatea abdominala)
– encefalopatia hepatica – apare la persoanele cu hipertensiune portala severa
– sindromul hepatorenal
– sindromul hepatopulmonar (afectarea pulmonara)
– hidrotoraxul hepatic. Ciroza poate determina acumularea de lichid intre plamani si peretele toracic ceea ce determina compresiunea plamanilor
– litiaza biliara (pietre la vezica biliara). Cu cat este mai severa afectarea hepatica, cu atat este mai mare riscul pentru litiaza biliara
– un alt risc crescut in cazul persoanelor cu ciroza, este cel pentru cancer hepatic, denumit carcinom hepatocelular sau hepatocarcinom .
Tratamentul pentru ciroza hepatica
In functie de cum se manifesta si cat de avansata este boala, medicul trateaza pacientul pentru a-l aduce intr-o stare cat mai buna:
– oprirea consumului de bauturi alcoolice;
– restrictie de sare;
– evitarea administrarii de medicamente antiinflamatorii, cum ar fi Ibuprofen;
– administrarea de medicamente cum sunt
-diureticele (cu rol in eliminarea lichidelor): Spironolactona, Furosemid
-vitamina K, pentru tratarea tulburarilor de coagulare. Daca aceste tulburari sunt severe se trateaza prin transfuzie de plasma proaspata
-antibiotice in tratamentul peritonitei bacteriene spontane : Cefotaxim, Ofloxacin, Pefloxacina, Amoxicilina
-Lactuloza – pentru prevenirea si tratarea encefalopatiei
– paracenteza (evacuarea lichidului acumulat in abdomen);
– reducerea aportului de proteine, mai ales daca apar si fenomene de encefalopatie;
– inceperea imunizarii (daca aceasta nu a fost facuta) impotriva hepatitei virale (A, B), gripei si impotriva pneumococului (bacterie care provoaca pneumonie si alte boli ale aparatului respirator);
– transplantul hepatic este indicat in stadiile terminale ale cirozelor hepatice;
– controlul periodic la medicul gastroenterolog, care va sti ce sa recomande pacientului pentru ca boala sa fie tinuta sub control, altfel se ajunge la spital in stare grava cand uneori nu se mai poate face nimic.
Preventia cirozei hepatice
– fa vaccinul impotriva hepatitei A si B
– adopta un stil de viata sanatos care sa includa alimente din toate grupele
– consuma cu moderatie sau renunta la consumul de bauturi alcoolice
– evita contaminarea cu virusurile hepatice avand grija la transfuzii de sange ca acele, seringile, periuta de dinti, lamele de barbierit, sa fie folosite doar de tine, ca instrumentele pentru tatuaj, piercing, pensat, manichiura sa fie sterilizate inainte de a le utiliza
– sa te protejezi in timpul actului sexual
– sa practici o igiena corecta corpului.

G: Cine da indicatia pentru acest tip interventie?

Indicatia nu e data de un singur specialist, ci de o echipa formata din mai multi medici care discuta cazul. Vorbim de „tumour-board” in care intra radiologul interventionist, chirurgul, gastroenterologul si oncologul.

G: Ce avantaj aduce aceasta procedura fata de chemoembolizarea clasica?

Distrugerea tumorii este mai rapida decat in cazul chemoembolizarii conventionale (cu Lipiodol), iar substanta chimioterapica (citostaticul) nu ajunge in restul organismului, deci nu va da reactii adverse, de obicei, neplacute.

G: Concret, care este rata de succes a chemoembolizarii cu microsfere absorbabile?

Rata de succes variaza, fiind de 85-90% din cazurile tratate. Cei care nu raspund la acest tratament au, in continuare, o alta optiune de tratament, sub supravegherea medicului oncolog.

G: De cate cure de chemoembolizare e nevoie pentru distrugerea unei tumori?

De regula, se efectueaza 2 cure/an daca tumora este localizata doar intr-o parte a ficatului, adica intr-un singur lob. Daca sunt mai multe tumori (metastaze) raspandite in tot ficatul, se efectueaza 4 cure.

G: Cat costa o cura?

Interventia este suportata si de Casa de Asigurari de Sanatate, in mare parte. Pacientul plateste aproximativ 4.800 Ron pentru o cura.

G: Care sunt cel mai greu de tratat tumori?

Cele mai dificile sunt tumorile voluminoase (de peste 8 cm) si cele care sunt raspandite peste tot in ficat.

G: Ce analize sunt necesare inainte de efectuarea acestei interventii?

Se efectueaza analizele uzuale, care oricum ar trebui facute cel putin anual de fiecare dintre acesti pacienti. Setul de analize include teste hepatice, renale, hemoleucograma, teste de coagulare, markerii tumorali.

G: Care sunt efectele secundare cel mai des raportate?

Cel mai des apare asa-numitul „sindrom post-embolizare” care se manifesta prin aparitia de greturi, varsaturi, dar si durere in zona ficatului. Insa acest sindrom nu apare frecvent, din fericire, daca tehnica este respectata conform protocoalelor, iar cand apare, poate fi rapid tratat, chiar in primele ore dupa chemoembolizare, cand pacientul este inca in spital.

G: Care a fost cel mai tanar pacient pe care l-ati tratat prin aceasta metoda?

Un adolescent de 17 ani din Constanta, cu metastaze de la o tumora intestinala. L-am reintalnit la controale in Spitalul Sanador, dupa 1 an, si m-am bucurat sa-l revad. De asemenea, cel mai varstnic pacient tratat avea 85 de ani.

G: Domnule Conferentiar, ati mentionat faptul ca, prin chemoembolizare, sunt atacate tumori inoperabile. Ce se intampla cu acestea pana acum?

Pana acum erau tratate prin cure repetate, multiple, de chemoembolizare conventionala (cu Lipiodol), dar efectele acesteia sunt mai lente, iar reactiile adverse generale cauzate de citostatic, mai accentuate.

G: Cati medici din Romania stiu sa realizeze aceasta procedura? Cat dureaza specializarea?

Exista probabil 6-7 medici in Romania care efectueaza chemoembolizari hepatice. Specializarea dureaza multi ani, iar experienta intotdeauna isi spune cuvantul. Sunt insa singurul medic din Romania atestat expert EMEA (Europa, Orientul Mijlociu, Africa) in chemoembolizarea cu microsfere absorbabile TANDEM, si asta in urma unor evaluari periodice, anuale din partea altor experti din Germania, Olanda, Franta. Sa nu uitam ca, in societate, fiecare dintre noi ocupa locul pe care si l-a castigat!

G: Stiu ca v-ati specializat in Japonia. Povestiti-ne despre aceasta experienta.

Specializarea mea in Japonia a avut 2 etape: in prima etapa am lucrat in Radiologie Interventionala generala – vasculara si non-vasculara –, iar la sfarsitul stagiului am aplicat, cu ajutorul profesorului dr. Hironobu Nakamura, coordonatorul si mentorul meu, pentru un nou stagiu, mai indelungat, de 1 an, pentru a ma putea specializa in chemoembolizarile hepatice, pe care nu aveam unde sa le invat in acea perioada in Romania. M-am intors in tara si, spre marea mea bucurie, dupa 2 luni am fost acceptat pentru acest stagiu la Universitatea Osaka, ca bursier al Guvernului Japoniei.

G: Care au fost principalele trei impresii/concluzii cu care ati plecat din Tara Soarelui Rasare?

1. Munceste cu pasiune si daruire si vei obtine ceea ce-ti doresti! Este conceptul japonez de „hardworking”.

2. Respecta-ti profesorii si colegii si vei fi, la randul tau, respectat! In Japonia, profesiile cele mai respectate sunt cele de medic si profesor (din tot sistemul de invatamant), urmeaza… luptatorii de sumo.

3. Nu te da batut cand ai greutati, pana la urma vei reusi. Cu alte cuvinte, „Don’t give up!”.

 

 

Surse:

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/23004-conf-univ-dr-bogdan-popa-singurul-medic-din-romania-atestat-in-chemoembolizarea-cu-microsfere-absorbabile-tandem.html

http://www.divahair.ro/sanatate/gastroenterologie/ciroza_hepatica_-_simptome,_diagnostic,_tratament

Bolocan Ovidiu-Cristian

Bolocan Ovidiu-Cristian este autorul acestui blog. Il puteti gasi si urmari pe Twitter si Facebook.

Comments are closed.